16 Therapeutic interventions

16 therapeutische interventies.

In bovenstaande diagram worden 16 onderscheiden interventies aan de orde gesteld. Interventies die aan de orde kunnen komen in crisissituaties binnen o.a. een klinische setting van een ziekenhuis, zoals tijdens mijn opleiding indertijd op het UMC Radboud. Ze kunnen echter ook in de therapeutische praktijk in gesprek met cliënten van nut zijn, vandaar dat ik ze voor mijn studenten op de HVNA visueel heb uitgewerkt, analoog aan andere systeem dynamisch uitgewerkte modellen alhier op de website. In mijn eigen praktijk, waarin ik vele gesprekken moest voeren teneinde onderscheiden psychische vraagstukken, na de crisis interventie, zorgvuldig in beeld te brengen voor de betreffende client, bleek het een welkome toetssteen te vormen om het gevoerde gesprek kritisch te kunnen blijven evalueren.

Hoezo 16 soorten interventies? Wat mij betreft kunnen dat er minder of meer zijn, maar in mijn opleiding had ik als beelddenker de behoefte ze alle 16 visueel op het netvlies te krijgen. Aanvankelijk willekeurige interventies, bleken op grond van de betreffende literatuur, goed onderbouwde interventies te zijn. Evenwel was voor mij de vraag, hoe krijg je zicht op een ordelijk te hanteren samenhang tussen al die mogelijke interventies? Hoe kan je ze zodanig ordenen, dat ze, al of niet in volgordelijkheid, weer te geven zijn in een mogelijke interventiestructuur? Voor de begripsdenkers onder ons bleek dat nauwelijks een issue te zijn. Maar niettemin bleek uit vele verbatims dat het nog niet zo eenvoudig was al deze mogelijke interventies ook adequaat te eigenen laat staan toe te passen.

In mijn post doctorale opleiding op de KUN kwam ik ook het gedachtengoed van Paul Ricoeur tegen aangaande de hermeneutisch cirkel. Hij bracht een onderscheid aan tussen wat hij noemde de onderscheiden figuratieve dimensies waarmee het hermeneutische verstaan geoutilleerd kon worden. In deze de pre-figuratieve dimensie, de re-figuratieve dimensie en de con-figuratieve dimensie, waaraan ik later de de-figuratieve dimensie toevoegde, voortkomend uit mijn verdere studies en met name mijn eigen fenomenologische praxis. Deze begrippen werden leidend om de betreffende interventies qua compositie en configuratie in bovenstaand diagram te kunnen positioneren. Je kunt ze respectievelijk terug vinden in het dynamische kruis en de desbetreffende vier kwadranten.

Elders op de website heb ik de fenomenologische methode verder verdiept uitgewerkt en zeer wel ook het diagram m.b.t. de door Paul Ricoeur ingebrachte onderscheiden figuratieve dimensies, waarin het verhaal als verhaal volgordelijk ingebed kon worden. Een verdere uitwerking en toepassing van deze interventiestructuur kunt u op analoge wijze terug vinden in het model, dat in de rechter boven kolom onder coaching staat, zie aldaar.

Na deze inleidende bemerkingen kunt u, conform het bovenstaande diagram, de onderscheiden 16 interventies terugvinden. Vier maal drie te onderscheiden interventies in de vier opeenvolgende kwadranten en vier interventies op het dynamische kruis, bestaande uit een horizontaal en een verticaal. Ik kan ze hier opsommen, maar voor de beeldvorming is het bevorderlijk, zo u wil, ze op hun visuele posities in ogenschouw te nemen. Deze oefening kan helpen alle andere daarmee samenhangende modellen op een analoge wijze te kunnen verstaan. Immers al deze modellen zijn systeem dynamisch geordend op hetgeen we in het grondpatroon aan de orde stellen in het Sophia boek, waarin we min of meer onze wijze van werken hebben uiteengezet, zie aldaar.

Voor degene, die hier op deze website, al of niet toevallig, bij dit model is aangeland, moeten we vermelden, dat we dit model een diagram noemen, roodachtig gekleurd en elders vindt U dynagrammen (blauwachtig gekleurd). Een diagram geeft te denken en een dynagram geeft een mogelijke gedachtengang weer, zie voor verdere uitleg elders op de website. Met het plaatsen van deze interventies, in een gegeven volgordelijkheid, is het dus niet zo, dat ze persé van 1 tm 16 gebezigd dienen te worden in het therapeutische gesprek, verre vandaar, want elk gesprek vraagt zijn eigen volgordelijkheid aan benodigde interventies. Niettemin is het handig om ze reflexief waakzaam in het ‘achterhoofd’ bij de hand te houden (in deze de visuele cortex gelegen in de occipetale kwab). Dat helpt om, zo nodig en wenselijk, het gesprek ook resultaat gericht te kunnen volvoeren, met name voor de cliënt en of betrokkene.

Daarmee komen we op de interventie: advies, die we rechts in het model op de horizontaal hebben gepositioneerd (we noemen dat de positie oost). Advies kan mogelijk voortvloeien uit het gesprek, maar alleen dan, als het niet zozeer door de therapeut wordt gegeven, maar vooral door de cliënt zelf, reflexief helder en subject betrokken, onder woorden kan worden gebracht. Advies van buitenaf werkt niet of nauwelijks, hoe juist en object betrokken ook gefundeerd. Zeker niet als het om gedragsverandering gaat inzake psychische vraagstukken. Vandaar dat het therapeutische gesprek ertoe dient om de client zelf, middels de benodigde interventies, c.q, in deze de juiste vragen op het juiste moment, die er al of niet toe doen, het zicht op zijn vraagstuk te laten ontwaren. Dat kan en mag dan altijd al of niet bekrachtigd worden door de bevindingen van de vragensteller.

Vandaar dat vragen kunnen stellen niet zo eenvoudig is als het lijkt, het gaat met name om de juiste vragen, die de client kunnen helpen zicht te krijgen op zijn vraagstelling. Immers eenieder kan het overkomen, gegeven de ernst van de vraagstelling, dat je in deze het zicht op hoe verder, niet 123 kunt vinden. Vandaar dat u in het eerste kwadrant, rechtsonder, twee belangrijke interventies kunt aantreffen, waarmee de therapeut het gesprek kan aanvangen. En wel open vragen naar enerzijds feiten en gedachten en anderzijds naar gevoelens en emoties.

Dat lijkt van buitenaf gezien gemakkelijk, maar voor de cliënt, in opperste beroering en of verwarring, is het juist zaak één en ander op een rijtje te krijgen. Door deze vragen help je de cliënt terug te halen wat er al of niet heeft gespeeld en of nog speelt. Waar je subject betrokken op alle mogelijke wijzen in verstrikt bent geraakt, is het zaak om dat maar vooreerst en vooral t.b.v. de cliënt zelf te reconstrueren. We noemen dat object betrokken in ogenschouw gaan krijgen. Feitelijk waarnemen en gewaarworden wat er speelt in je zelf en dat ook kunnen veruitwendigen door het o.a. onder woorden te brengen en of uit te beelden. Het vervolgens te doorvoelen enzovoort.

Deze twee interventies zijn in de cirkel naar buiten gericht, het vraagt om een zich verplaatsen in de situatie van de cliënt en wel zo dat je middels de vragen de cliënt helpt één en ander terug te vinden en zo doende, kan trachten te reconstrueren wat zich heeft voorgedaan. Dat kan de cliënt helpen de situatie en of het gebeuren weer ter beschikking te krijgen en zich ertoe te leren verhouden, zodat dit proces later verdiept kan worden uitgewerkt. In deze fase is het zaak om middels een onbevangen waarneming het gebeuren en of de situatie te actualiseren. Niet om het te bestendigen, maar slechts en voor zover de gebeurtenis door internalisering, na gedane arbeid, weer geëxternaliseerd kan worden.

Te midden van deze twee interventies staat een derde interventie, die geheel en al los kan staan van de eerste twee genoemde interventies en wel een interventie van de therapeut, die geheel en al buiten het spoor om van de cliënt, met een door de therapeut intuïtief aangevoelde interventie kan inbreken. Evenwel dien je bij zo een interventie wel degelijk na te kijken wat het met de cliënt doet en of het wel bij de cliënt vruchtbaar binnen komt. Vruchtbaar in dier voege, dat het de cliënt helpt de crux van het gebeuren en of de situatie in ogenschouw te kunnen nemen. Deze interventie mag je alleen dan afvuren als je als therapeut er ook de verantwoordelijkheid voor neemt, met name als deze vraag al of niet tot ontreddering leidt, dan wel dat je altijd dient te voorvoelen of het op dat moment ook kan en of mag en wel in het belang van de cliënt en nimmer in het belang van de therapeut. De interventie moet voor de client zelve iets zichtbaar maken wat hem of haar tot nu toe is ontgaan.

Dan komen we op de interventie van de stilte en of het hummen, te vinden onderaan de verticaal, hetgeen we duiden met de positie zuid. Het lijkt een onbelangrijke en gemakkelijke interventie, maar in de praktijk ervaar je hoe ongemakkelijk de stilte niet zozeer voor de client kan zijn als wel voor de therapeut zelve, gewend aan een proactieve vraaghouding. Door juist minder te vragen en op gepaste momenten stilte in te lassen en of gewoon te hummen, geef je de cliënt de gelegenheid, hetgeen hij zelf aan de orde aan het stellen is, ook te beleven, zich ertoe te bekennen, het in te drinken, erbij stil te staan. Het door hem gezegde op zichzelf te laten inwerken. Zo een non verbaal moment is soms helpender dan een verbaal geweldsvuur aan vragen, die menigeen juist gezien de situatie waarin hij/zij verkeert niet kan behappen.

De in acht genomen stilten kan niet alleen de client helpen, maar zeer wel ook de therapeut. Deze laatste kan dan al nadenkend en navoelend al of niet een belangrijke zinssnede en of passage van de cliënt herhalen, daarmee bevestigd hij al of niet of hij het gehoorde en of geziene juist heeft verstaan en of gezien. Met gepaste en to the point herhalingen ordent hij niet alleen voor zichzelf, maar juist en vooral ook voor de cliënt diens verwoordingen inzake zijn ingebrachte vraagstelling. Met deze twee interventies, herhalen en ordenen, kan de therapeut al of niet verifiëren en of hij het al of niet goed begrepen en of verstaan heeft, daarmee de cliënt helpend zich al of niet verder te verduidelijken en of te verhelderen.

We zijn dan feitelijk in het tweede kwadrant beland, hetgeen we benoemd hebben met de dynamische beeldvorming, immers vanuit de onbevangen waarneming vertrekkend, dienen we het ingebrachte letterlijk ook in beeld te brengen, aanschouwelijk te etaleren, zodat we erover kunnen waken dat beide participanten zich al of niet bekennen tot hetzelfde beeld dan wel beginnen te herkennen wat zich voordeed en het bij gevolg al of niet kunnen nuanceren en of bijstellen. We blijven dan nog verre van de oordeelsvorming, hetgeen van zeer groot belang is, aangezien we al waarnemend vaak al te gemakkelijk tot een oordeel kunnen komen, wat de beeldvorming kan schaden. Dat is daarom van belang omdat de vragen bewust en of bewust vaak ook voortspruiten uit de oordeelsvorming, c.q. uit reeds voorhanden kennis, alleen al omdat je zonder enige ‘voorkennis’ überhaupt geen vragen kunt stellen. Vandaar de noodzaak open vragen te leren stellen en de vragen zo dicht mogelijk bij de actuele verwoordingen van de cliënt te laten aansluiten.

Wanneer de beeldvorming zich gaat ronden, dan kan het moment komen, dat we het beeld, de ‘Gestalt’ zien oplichten al of niet in een zinnebeeld, een metafoor en of anderszins. Het kan ook heel eenvoudig door het onder te brengen in een samenvatting. Deze interventie staat links op de horizontaal op west. Vraag de cliënt: vertel in enkele woorden wat zich voordoet of heeft voorgedaan? Dit is wel het belangrijkste moment, dat de client zelf kan samenvatten wat hij al zoekend, al of niet hortend en stotend, al of niet herhalend en of aanvullend, voor zichzelf aan het licht vermag te brengen. Al of niet kan de therapeut dat zo nodig aanvullen, maar het is zaak om te beseffen, dat niet zozeer de therapeut voor zichzelf het ingebrachte dient samen te vatten, als wel de client voor en door zich zelve.

Daarmee komt ook de derde interventie van dit tweede kwadrant aan de orde en dat is de weergave van beider hun eigenste beleving, wat doet het met je, wat voor gevoel komt er al of niet bij je op, hoe ervaar je het nu, als je er naar terug kijkt, dan wel het weer aan de orde stelt? Het gedachte en of gezegde wordt innerlijk doorvoelend beleeft en is daarom van belang omdat het doorvoelen van het gebeuren en of de situatie helpend kan zijn om zich er mee te verbinden. Dat klinkt gek, maar vooraleer je wat dan ook kan loslaten, dien je het vooreerst weer te kunnen toelaten om het aan te kijken en aan te horen, aangezien het jou zelf betreft en dan kan je je ertoe gaan verhouden met de prangende vraag: niet alleen wat kost het mij, maar zeer wel ook wat kan het mij leren en of brengen? Wat is überhaupt de zin van dit gebeuren?

Het moge duidelijk zijn dat zulks een traject de benodigde tijd en ruimte vraagt en helaas heeft menigeen in de hulpverlening daar niet meer de tijd voor en of wordt daar niet de tijd toe vergund, gezien de efficiëntie slag om effectieve resultaten te boeken, evenwel werkt het vaak eerder nadelig, zowel naar de client toe als kosten technisch, want wat niet aan het licht komt, schept alom onlicht, juist en vooral als met medicatie de werkelijke problematiek wordt versluierd. In crisis gevallen een bittere noodzaak, maar noodzaak moet niet ontaarden in gemakzucht en of het maar doen voortduren van ongecontroleerd medicatiegebruik zonder enige vooruitgang te boeken. Wat dat niet aan kosten met zich meebrengt?

Vandaar voortbordurend op de interventiestructuur volgt het derde kwadrant met het vormen van de empathische oordeelsvorming, in deze met nog drie uiterst belangrijke interventies: de waardebepaling van en door de cliënt zelve, maar zeer zeker ook door de therapeut: is het pluis of niet pluis wat er gaande is en of wat zich heeft aangediend. Valt het te behappen voor de client en of is ingrijpen dan wel ondersteuning van node? Maar daarmee dient onvermijdelijk zich ook aan het toetsen van de inmiddels gerezen vooronderstellingen omtrent het ingebrachte en wel in deze zeker juist en vooral door de therapeut, maar niet op de laatste plaats ook door de cliënt zelf. Hoe waardeert hij dit gebeuren zelve, hetgeen niet mogelijk is zonder de voorgaande vraag wat kan hier de zin en betekenis van worden en of wat kan het mij brengen, hoe kan het mijn verdere ontwikkeling als mens juist dienen?

Dat zijn geen eenvoudige vragen en dat hangt allerzins samen met de mate waarin het aan de orde gestelde al of niet onderscheiden door de therapeut en of de cliënt wordt geïnterpreteerd, mede afhankelijk van ieders eigenste interpretatiekader. Wil de client alleen maar van het probleem af en of zoekt de therapeut alleen maar naar een oplossing en of kunnen beiden het juist uithouden om het ongeziene en ongedachte nog aan de orde te stellen, enerzijds door aanvullende informatie, zowel intern als extern, te zoeken, omtrent hetgeen aan de orde is gesteld en of verder te onderzoeken wat er zich wel of niet heeft voorgedaan, aangezien in elk gebeuren meerdere ongeziene en ongedachte lagen al of niet nog aan de orde dienen te komen.

Met andere woorden, speelt er niet nog meer mee, wat nog niet aan het licht is gebracht? Dat vraagt juist en vooral bezinning in de betekenis van het durven laten rusten om dan te ontdekken dat er iets zich wil aandienen om aanvullend gezien en gehoord te mogen worden. Dat verlengt enerzijds de duur van het benodigde aantal sessies maar anderzijds verkort je zeer wel de eindeloze recidiverende vicieuze cirkels die van kwaad tot erger kunnen leiden. Immers wat niet ingelost kan worden wil keer op keer zich voordoen als op te lossen, maar het tegendeel bewaarheid zich dan, het volharden in de verharding van de problematiek. Oordeelsvorming vraagt ten diepste om rijping en dat impliceert het ontwaren van de vrucht van dit al of niet problematische gebeuren.

In deze komt zoetjesaan het vierde kwadrant aan de orde hetgeen we duiden met het situeren van het aangedane en of het accepteren en of het kunnen begrijpen, verstaan en kunnen plaatsen van het gebeuren in de eigenste levensloop en wel zodanig dat er naast de onzin, ook zin en betekenis kan ontluiken. Zeer wel van belang kan zijn, dat de client kan ervaren, dat ofwel de therapeut zelf van binnen uit kan weergeven hoe hij er al of niet mee is omgegaan, dan wel ontdekt heeft wat het hem of haar heeft gebracht, al of niet in de vorm van zelf mededelingen.

Geruststelling, een andere interventie, is pas dan op zijn plaats als het gebeuren niet gebagatelliseerd wordt, maar gesitueerd kan worden in een groter perspectief, in een groter persoons overstijgend verhaal, waarin duidelijk wordt hoe je ten val kan komen, maar ook weer de moed en de middelen kan hervinden om de weg naar het licht te kunnen bewandelen, de put en of het duister achterlatend, echter niet nadat de schat in dat donkerste donker is ontwaard en ter beschikking is gekomen voor de held in dit grote verhaal. In die zin zijn we de grote verhalen kwijt geraakt, waarin deemoed ten aanzien van het mij overkomene evenzeer gevolgd kan worden met de moed er zich ook toe te leren verhouden en het te boven te komen, zodat de nachtmerrie bij wijze van spreken ook kan ontluiken in een sprookje, eind goed al goed.

We eindigen in deze met een zeer wel on-pragmatische benadering van de evenzovele nachtmerries, die mensen dagelijks kunnen overkomen in de realiteit van alledag. Maar wie in een ziekenhuis en of bij de eerste hulp heeft gewerkt, weet maar al te goed, hoe onzinnig en met welke dramatische gevolgen, door ongevallen en of anderszins, mensen ongewild en of ongedacht worden getroffen. Op heel veel is dan geen zinnig rationeel antwoord meer mogelijk, maar dient de getroffene zelf het antwoord te vinden op hetgeen hem haar is overkomen, daar valt ook geen makkelijk antwoord op te vinden, hoe maakbaar onze denkwereld ook is geworden.

Daar sta je met lege handen en wordt het zaak het onmaakbare en het ongedachte in een ander perspectief te plaatsen. De enige die dat kan en mag is de getroffene, vandaar dat extern advies in deze heel vaak schennend werkt op het heiligste innerlijk van eenieder, die het onmogelijke is overkomen en daartoe kan alleen die betreffende mens zelf een weg vinden. Weliswaar kan een ‘lotgenoot’ die hem en of haar verstaat, wel degelijk dragend terzijde meelopen, mits het dragen het zelf op de been komen van de getroffene niet in de weg loopt. Vandaar dat de echte antwoorden op wat dan ook niet van de therapeut maar van de client dienen te komen.

Gelukkig valt er medisch technisch ook veel te verhelpen en op te lossen, dat moge duidelijk zijn. Maar ondanks alle medisch technische zegeningen, mag er ook tijd en ruimte, aandacht en begeleiding geboden worden voor het onmaakbare en onzichtbare psychische lijden dat er mee gepaard kan gaan en of er mee gemoeid is en of eruit voort kan komen. Vandaar dat deze interventies niet zozeer bedoeld zijn om op te lossen, maar om het ongeziene en ongehoorde in te lossen. Dat wil zeggen er zin en betekenis aan kan verlenen, mits we oog krijgen en oog houden voor het ongeziene en ongehoorde.